| 1. | Ф.И.О. ученика | |
| 2. | Дата рождения | |
| 3. | Место проживания / телефон | |
| 4. | Место прописки | |
| 5. | Наличие хронических заболеваний | |
| 6. | Какой детский сад посещал ребенок | |
| 7. | Ф.И.О. матери | |
| 8. | Дата рождения матери | |
| 9. | Образование (высшее, сп-спц, среднее, неполное среднее) | |
| 10. | Место работы (Полное наименованиме и должность); (указать причину, если не работает) / телефон | |
| 11. | Сот. Телефон | |
| 12. | Ф.И.О. отца (если семья полная) | |
| 13. | Дата рождения отца | |
| 14. | Образование (высшее, сп-спц, среднее, неполное среднее) | |
| 15. | Место работы (Полное наименованиме и должность); (указать причину, если не работает) / телефон | |
| 16. | Сот. Телефон | |
| 17. | Перечислить всех совместнопроживающих членов семьи (включая детей), указывая степень родства, дату рождения и место работы или учебы | |
| 18. | К какой льготной категории граждан принадлежит Ваша семья? (укажите номер справки) | |
| 19. | Примечания (Ваши предложения и замечания) |